perché dal 2013 saremo tutti più malati mentali
Nel prossimo mese di maggio è prevista l'uscita della nuova edizione del Manuale Diagnostico e Statistico degli psichiatri, il
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, detto anche
"la Bibbia degli Psichiatri", rappresenta il tentativo, da parte del
mondo scientifico, di catalogare tutti i disturbi mentali dell'essere
umano, sulla base di dati scientifici.
Il DSM, pubblicato dalla America Spichiaty ha la caratteristica di avere una influenza internazionale sul
trattamento sanitario dei disturbi mentali ed ha notevolissime influenze
sociali, dal momento che è attraverso questo manuale che si decide se
una persona è "normale" o è "malata".
Questo spiega naturalmente le controversie e le polemiche che hanno sempre circondato il DSM. Un esempio su tutti: quando nel DSM-II
l'omosessualità fu definita un disturbo psichico; la definizione fu
rimossa, a seguito delle molte proteste, nel 1973. Decidere cosa sia (o
non sia) normale fa parte della routine quotidiana di tutti i medici,
compresi ovviamente gli psichiatri. Il problema è che, in altre branche della medicina, i medici dispongono di strumenti che permettono esami clinici oggettivi. Le
malattie si diagnosticano infatti con elettrocardiogrammi, radiografie,
esami del sangue, TAC, biopsie... Gli psichiatri invece dispongono solo
di conoscenze teoriche e pillole: niente da esaminare sotto il
microscopio, niente su cui cercare dati oggettivi e incontrovertibili.
Il DSM, del resto, è nato
proprio allo scopo di dimostrare che le diagnosi psichiatriche si basano
su prove rigorose e codificate. In realtà, per molti critici, questo
manuale sembra piuttosto dimostrare con chiarezza che lo studio della
patologia psichica è tutt'ora più vicino alla letteratura che alla
scienza e, proprio per questo, è estremamente sensibile alle mode, alle
tendenze, ai bisogni della politica e dell'economia.
Ogni decisione, ogni cambiamento comporta infatti profonde conseguenze
sociali e soprattutto economiche: denaro speso o risparmiato, dai
cittadini, o dai rispettivi sistemi sanitari nazionali. La malattia del
resto comporta sempre esborsi privati e pubblici su visite mediche,
esami clinici, test psicologici, farmaci, obblighi nei confronti della
disabilità, sostegno scolastico, assenteismo lavorativo, ecc.
Alla nuova versione del DSM si lavora già da diversi anni, ma è solo
dal Giugno 2012 che si sta mettendo a punto la stesura definitiva, dopo
un periodo di un mese e mezzo, in cui la bozza del manuale è stata messa
online sul sito dell'APA, per ottenere i commenti del pubblico: in
primis i professionisti, ma anche pazienti, familiari, associazioni. La
bozza è stata poi rimossa dal Sito e la task-force ha continuato il suo
lavoro, che ormai volge al termine, in quanto la pubblicazione del
manuale è attesa fra pochi mesi.
Questo confronto pubblico è servito intanto ad eliminare due proposte su cui la task force aveva a lungo lavorato: il "disturbo di ipersessualità",
che in qualche modo doveva far entrare la controversa diagnosi di "sex
addiction" nel manuale, oltre alla ancor più controversa "sindrome di alienazione genitoriale"
o PAS, sostenuta in particolare da molte associazioni di padri separati
(che vorrebbero riconosciute le dinamiche psicologiche disfunzionali
del figlio convivente con la madre, il quale mostra atteggiamenti di
rifiuto nei confronti del padre, a causa di un supposto "lavaggio del
cervello"). Allo stesso modo, non entreranno nella stesura finale la "depressione ansiosa", proposta per descrivere sintomi moderati di ansia e depressione, il disturbo di elaborazione sensoriale
o "sensory processing disorder", diagnosi proposta per classificare le
persone che hanno difficoltà nell'elaborare le informazioni sensoriali,
come le immagini visive o i suoni.
Alcune diagnosi rimangono inalterate, anche se cambiano di definizione: è il caso della "pedofilia", che viene ribattezzata "disturbo pedofiliaco". Vengono inoltre aggiunti nuovi criteri diagnostici per quanto riguarda il Disturbo Post Traumatico da Stress e il Disturbo da Abuso di Sostanze. Tutto questo per avvicinarsi alle definizioni del concorrente IDC,
o International Classification of Diseases, pubblicato
dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization,
WHO), allo scopo di facilitare la comunicazione fra professionisti.
Una decisione che va controcorrente rispetto all'estensione generalizzata delle malattie riguarda l' autismo, probabilmente per diminuire il numero sproporzionato di autismo
degli ultimi anni negli USA. Diminuiscono dunque i criteri per la
diagnosi di autismo, ridotti da tre (alterazioni qualitative
dell'interazione sociale, alterazioni qualitative nella comunicazione,
comportamenti, interessi, attività stereotipate, ripetitive e ristrette
caratterizzate ) a due (disfunzioni nella comunicazione sociale e
comportamenti ripetitivi). Le famiglie e le associazioni legate a
pazienti autistici lamentano il fatto che un cambiamento del genere
potrebbe implicare che molti pazienti che avevano ricevuto in precedenza
una diagnosi di autismo, di punto in bianco potrebbero ritrovarsi ad
essere considerati "normali" perdendo così il diritto alle cure e al
sostegno scolastico. In particolare le famiglie di pazienti con sindrome
di Asperger sono preoccupate perché pensano di avere meno speranze di
guarigione per i loro familiari "ad alto funzionamento", che si
ritrovano invece in qualche modo "declassati" a semplici soggetti
autistici. La sindrome di Asperger, quando
nell'edizione DSM del 2000 fu indicata come disturbo separato dai
disturbi dello spettro autistico, determinò un'ondata di investimenti
nella ricerca su questa malattia. L'Asperger torna oggi sotto l'ombrello
dei disturbi dello spettro autistico (sindrome di Asperger, disturbo
autistico, disturbo disintegrativo dell'infanzia e disturbo pervasivo dello sviluppo, non altrimenti specificato), in quanto che implica poi una valutazione individuale del livello di capacità del paziente.
Altra malattia che esce di scena è il "disturbo neurocognitivo minore", un disturbo della memoria nell'età anziana, che potrebbe evolversi in alzheimer
questa diagnosi comprende una enorme popolazione di pazienti ogni anno
(solo alcuni dei quali sono a rischio reale di demenza) e produce enormi
costi, considerati inutili, di brain imaging dal momento che non vi è
alcun trattamento efficace per l'Alzheimer.
A parte queste eccezioni, il manuale continua ad espandersi sempre più, come denunciano molti studiosi, fra cui Allen Frances ,
psichiatra della Duke University che ha presieduto la Task Force del
DSM-IV e che ritiene che i supporti scientifici su cui si basa il DSM-5
siano in molti casi piuttosto dubbi.
Ad esempio, molto criticata è la decisione di non escludere più i soggetti a lutto da una possibile diagnosi di depressione maggiore.
Il lutto nel DSM-5 non viene più considerato una possibile
giustificazione al basso tono dell'umore o ai comportamenti tristi e
apatici. La persona che ha da poco subito un lutto viene dunque
considerata esattamente come un'altra. Questa decisione è ovviamente
molto controversa: i critici sostengono infatti che siamo di fronte al
tentativo di medicalizzare la società e di rendere patologiche le
naturali emozioni della vita, come quella della tristezza o della
disperazione per aver perso una persona cara.
Vi sono però anche voci a favore di questa decisione, che sostengono che l'inclusione
del lutto nella diagnosi di depressione maggiore sia dettata da 2
ragioni molto importanti: (1) non ci sono studi che dimostrano che i
sintomi depressivi successivi ad un lutto differiscano nella natura, nel
decorso o nella severità dagli altri sintomi depressivi;
(2) il grande rischio di suicidio che la depressione comporta (4%) non
giustifica la non considerazione del lutto, visto che questi pazienti
giungono spesso a togliersi la vita, al pari degli altri depressi.
Osservazioni sicuramente giuste, ma che
non sembrano tenere conto che l' elaborazione del lutto richiede
soprattutto tempo, anziché farmaci.
E se anche la psicoterapia nel caso del lutto, potrebbe
rivelarsi addirittura più efficace di un farmaco, specialmente nei casi
più lievi,ricorso agli Psichiatri
il problema non è degli psichiatri, ma dei cambiamenti strutturali
profondi che dovrebbe fare la società e che esulano dallo scopo per cui è
stato creato il DSM.
Tra i disturbi alimentari è stato incluso il 'binge eating'
cioè il mangiare troppo e senza sensi di colpa, che potremmo definire
"disturbo da alimentazione incontrollata". Mentre il bulimico cede
all'abbuffata, ma poi si sente in colpa e tenta di rimediare con
condotte di eliminazione (es. vomito e uso di lassativi), il binge eater
è un mangione, che non si sente in colpa, è in sovrappeso e non se ne
lamenta. Se nella passata edizione per ricevere questa diagnosi
occorreva cedere all'abbuffata due volte alla settimana nei sei mesi
precedenti, ora i criteri sembrerebbero ridotti a una volta alla
settimana nei tre mesi precedenti. Inoltre, il disturbo diventa più
rilevante, passando dall'appendice del DSM al vero e proprio manuale.
Anche qui, nessuno può sostenere ovviamente che fare abbuffate una volta
alla settimana sia salutare, ma considerarla una malattia, potrebbe
davvero apparire eccessivo.
Un altra novità è la 'disregolazione' ("Disruptive Mood
Dysregulation Disorder o DMDD"), che riguarda bambini persistentemente
irritabili e soggetti a scatti di rabbia tre o più volte alla settimana
per oltre un anno. Questa novità sembra destinata a superare le
difficoltà create dalla diagnosi di disturbo bipolare nei bambini, che
nel tempo era notevolmente aumentata.
Vi è poi il disturbo di escoriazione (skin picking) che sarà incluso nei disturbi ossessivo-compulsivi insieme al "disturbo di accaparramento"
o hoarding disorder, per soggetti che mostrano persistenti difficoltà a
privarsi delle loro cose, anche quando non le utilizzano più e,
indipendentemente dal loro valore, le conservano, fino a riempire
completamente la loro casa di oggetti inutili.
Il disturbo di iperattività e deficit di attenzione (ADHD), che aveva già fatto tanto discutere a causa della controversa cura del Ritalin prescritto
ai bambini, viene ora esteso anche agli adulti, con la sindrome di
Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), dove i sintomi
sono ad esempio cambiare posto di lavoro più volte, avere relazioni che
terminano bruscamente, ecc.
Non si parlerà più di "Disturbo Di Identità' in genere "
usata per persone che si sentono dell'altro sesso: il termine verrà
sostituito con il più neutro 'disforia di genere'. Questo sulla spinta
dei movimenti LGBT che vedono in questo cambiamento del DSM-V un passo
importante per rimuovere lo stigma contro le persone transgender basato
su stereotipi sull'identità di genere, aggravati dalla parola
"disturbo". In questo modo ci si aspetta che le persone transgender non
vengano più considerate "malate" a causa della loro condizione sessuale.
Ulteriori estensioni riguardano un allargamento dei criteri per i disturbi specifici di apprendimento e un nuovo capitolo sul disturbo post traumatico da stress, che riguarderà i casi di bambini e adolescenti.sarà dedicata ad una serie di malattie che richiedono ulteriori indagini per essere accettate definitivamente:
Una Particolare Sezione - sindrome psicotica attenuata, in cui la persona
manifesta sintomi simili alla psicosi (ad esempio sentire delle voci),
ma non si tratta di vera e propria psicosi (in quanto si è in grado di
distinguere la differenza tra realtà e immaginazione)
- Disturbo da uso di videogiochi: essenzialmente, una dipendenza da gioco online
- Comportamenti autolesionistici non suicidari: comportamenti autolesionistici, ma che non con hanno scopo suicidario
- Disturbo comportamentale suicida: disturbo di personalità che aumenta il rischio di suicidio
Si immagina che il consumo di ansiolitici e antidepressivi, con tutte
queste estensioni, salirà dunque alle stelle. Il già ricordato
ipercritico Allen Frances ritiene inoltre che queste estensioni del DSM saranno dannose anche sul piano sociale
dal momento che verranno considerate malate, e curate, delle persone
che non hanno alcun bisogno di trattamento, mentre non vi saranno fondi
pubblici per il trattamento delle persone realmente malate, come i
malati psichiatrici, che finiranno per essere reclusi nelle carceri
sovraffollate. Inoltre, ricorda Frances, vi saranno complicazioni
mediche indirette, dovute all'eccesso di trattamenti farmacologici
(spesso gli antipsicotici producono un enorme aumento di peso e portano
al diabete e alle malattie cardiache). Per non parlare del problema dei
sovradosaggi di farmaci regolarmente prescritti, che producono visite al
Pronto Soccorso e ricoveri dovuti ad overdose, con tassi superiori
perfino ai consumatori di droga comprata in strada. Una denuncia
abbastanza seria, considerata la fonte autorevole da cui deriva.
Sul cui prodest, tutti i critici sono d'accordo, non sembra vi siano
molti dubbi: sono infatti vistosi gli interessi dell'industria
farmaceutica, che con la creazione e l'estensione di tante malattie
psichiatriche vedrebbe i suoi antipsicotici essere sempre più diffusi,
quasi come fossero caramelle.
Si spera solo che il medico prudente si ricordi sempre che il DSM
anzitutto non è affatto una Bibbia, come invece spesso si dice, ma un
semplice manuale, tanto che in molti Stati, come ad esempio il Regno Unito non è neanche il principale punto di riferimento per le diagnosi psichiatriche (che è invece l' ICD
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità). Inoltre, si spera sempre
che a prevalere, nel momento della diagnosi sia, se non l'etica
professionale, almeno il buon senso.
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